Por que essa atualização chegou agora?
Por anos, a ressuscitação de pacientes com queimaduras graves seguiu um protocolo bem estabelecido: calcular o volume total com base na fórmula de Parkland, administrar metade nas primeiras oito horas e o restante nas dezesseis seguintes. O grande problema é que essa rigidez começou a gerar consequências sérias.
O acúmulo crescente de evidências passou a mostrar um padrão preocupante: pacientes chegando às UTIs com edema pulmonar, síndrome compartimental abdominal e outras complicações que não decorriam diretamente da queimadura — mas sim do volume de fluido recebido nas primeiras horas. Esse fenômeno ganhou nome próprio na literatura: fluid creep, e tornou-se um dos temas centrais no debate sobre o manejo do trauma nas últimas duas décadas.
A 11ª edição do Advanced Trauma Life Support (ATLS), publicada em julho de 2025 pelo American College of Surgeons, responde diretamente a esse acúmulo de críticas. Ao reestruturar a forma como calculamos e administramos fluidos em queimados graves, o documento propõe uma virada de lógica: menos volume fixo definido por fórmula única, mais ajuste contínuo guiado pela resposta clínica do paciente.
Trajetória histórica: de Parkland ao ATLS 10ª edição
A fórmula de Parkland foi desenvolvida nos anos 1960 por Charles Baxter e seus colaboradores em Dallas, num momento em que a mortalidade por desidratação em queimados ainda era altíssima. Sua lógica era direta: estimar o volume de fluido perdido com base na extensão da queimadura e no peso do paciente, administrando esse volume de forma estruturada nas primeiras 24 horas. O coeficiente original era de 4 mL × peso (kg) × % de superfície corporal queimada (%SCQ), com 50% do volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes.
Durante décadas, essa fórmula funcionou como âncora do atendimento a queimados — mas o crescimento das UTIs e o monitoramento mais rigoroso começaram a expor suas limitações. O volume de 4 mL/kg/%SCQ mostrou-se excessivo para a maioria dos pacientes adultos, e a divisão temporal rígida nem sempre correspondia à dinâmica hemodinâmica real do paciente.
Na 10ª edição do ATLS, o coeficiente já havia sido reduzido para 2 mL/kg/%SCQ, reconhecendo que volumes menores costumam ser suficientes — e mais seguros — para adultos sem complicações associadas. Mesmo assim, dois problemas permaneciam: a fórmula continuava sendo aplicada de forma uniforme, sem distinção por faixa etária ou mecanismo da lesão, e o esquema de divisão temporal seguia igual.
A 11ª edição vai além — e questiona a própria estrutura do protocolo.
O que muda na 11ª edição: a nova lógica de cálculo
Em vez de calcular um volume total para 24 horas e depois dividi-lo em blocos temporais fixos, o ATLS 11ª edição orienta o profissional a obter diretamente uma taxa de infusão horária, a ser ajustada continuamente conforme a resposta clínica do paciente.
Algumas mudanças se destacam e merecem atenção separada:
1. Fórmulas diferenciadas por perfil do paciente
O coeficiente multiplicador deixa de ser único. A nova recomendação estratifica o cálculo com base em dois fatores fundamentais: faixa etária e mecanismo da lesão.
Perfil | Fórmula de volume | Meta de diurese |
Adultos / ≥ 13 anos | 2 mL × kg × %SCQ | ≥ 0,5 mL/kg/h |
Crianças < 13 anos | 3 mL × kg × %SCQ | ≥ 1 mL/kg/h |
Queimadura elétrica (todas as idades) | 4 mL × kg × %SCQ | 1–1,5 mL/kg/h (urina clara) |
A diferenciação pediátrica reconhece que crianças têm maior relação entre superfície corporal e massa corporal, além de reservas fisiológicas distintas. Já o coeficiente elevado para queimaduras elétricas reflete o risco significativo de rabdomiólise e lesão renal aguda associados a esse mecanismo — que exige maior diurese para proteção dos túbulos renais.
Quando o débito urinário fica acima da meta, o ritmo de infusão deve ser reduzido. Quando fica abaixo, deve ser aumentado.
2. Divisão por 16 horas — e o fim do esquema 8h + 16h
Calculado o volume total de ressuscitação, o passo seguinte é dividir esse valor por 16 horas para obter a taxa de infusão inicial em mL/h. O esquema anterior — 50% nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 seguintes — foi abandonado.
❌ Como era Volume total dividido em dois blocos: 50% nas primeiras 8h e 50% nas 16h seguintes. | ✅ Como ficou Volume total ÷ 16h = taxa de infusão inicial (mL/h), ajustada continuamente pelo débito urinário. |
💡 PONTO-CHAVE OPERACIONAL O volume administrado na fase pré-hospitalar não precisa ser descontado do cálculo. A taxa obtida pela divisão por 16 é o ponto de partida — e o ajuste real acontece hora a hora, guiado pelo débito urinário. |
Para tornar isso concreto: um adulto de 80 kg com queimadura de 40% da SCQ teria um volume calculado de 2 × 80 × 40 = 6.400 mL. Dividindo por 16, chega-se a uma taxa inicial de 400 mL/h. É a partir daí que se monitora e ajusta — não em função de um relógio, mas em função da resposta do paciente.
Impacto prático na emergência
Na prática, assim como outras mudanças discutidas em artigos anteriores do blog, essa atualização exige uma mudança de mentalidade mais do que de memorização. Em vez de calcular um volume de 24 horas e "seguir o plano", o médico passa a monitorar ativamente a resposta do paciente e ajustar o gotejo em tempo real. Isso aproxima o manejo de queimados do raciocínio hemodinâmico já familiar em outros contextos de choque.
A solução recomendada continua sendo o Ringer lactato. O soro fisiológico a 0,9% deve ser evitado pelo risco de acidose hiperclorêmica — especialmente problemático num paciente já sob estresse metabólico intenso.
É importante lembrar que queimaduras elétricas exigem atenção especial à coloração da urina. A mioglobinúria — resultante da destruição muscular profunda — pode causar lesão renal aguda se o fluxo tubular for insuficiente para depurar a mioglobina. Por isso, a meta de débito mais alta (1–1,5 mL/kg/h) serve como proteção renal, e não apenas como marcador de hidratação adequada.
Críticas e pontos de atenção
Monitoramento contínuo exige estrutura
A divisão por 16 horas e o ajuste horário pelo débito urinário pressupõem um nível de monitoramento que nem sempre é viável em ambientes com recursos limitados, superlotação ou equipes reduzidas. Em contextos de baixa densidade tecnológica, a rigidez do protocolo anterior — apesar dos seus problemas — pode ser operacionalmente mais fácil de executar.
Débito urinário não é um marcador infalível
Em pacientes com lesão renal prévia, uso crônico de diuréticos ou rabdomiólise significativa, a diurese pode não refletir com fidelidade o estado volêmico real. Nesses casos, o julgamento clínico integrado — incluindo sinais vitais, perfusão periférica e, quando disponível, monitoramento hemodinâmico invasivo — continua sendo indispensável.
Considerações finais
A revisão do protocolo de reposição volêmica em queimados na 11ª edição do ATLS representa uma evolução bem fundamentada e esperada.
Para o médico que atende trauma no dia a dia, o recado prático é direto: calcule, divida por 16, comece a infundir — e monitore. O plano muda com o paciente, não com o relógio. Essa é a mudança mais importante que a 11ª edição traz para o manejo do queimado grave.
Para aprofundamento, recomenda-se a leitura direta do documento original — especialmente os capítulos dedicados ao manejo de queimaduras e às populações especiais.
Não deixe também de ler nossos outros artigos referentes às atualizações do ATLS:
A Extinção das Classes I a IV do choque no novo ATLS (11° edição)
xABCDE: a lógica por trás da maior mudança do ATLS 11ª Edição
Na próxima semana, falaremos sobre a atualização referente aos traumas torácicos. Nos vemos lá!
📚 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) — Student Course Manual. 11ª ed. Chicago: American College of Surgeons; 2025. |