Pense em uma mulher de 67 anos que chega ao consultório com uma densitometria óssea na mão. O T-score da coluna lombar marca -2,3. Ela nunca quebrou nada, está em boa forma, caminha todo dia. Pelo critério clássico, ela não tem osteoporose — tecnicamente falando, tem osteopenia. Mas o que você faria?

Durante décadas, a resposta a essa pergunta dependia quase inteiramente do número impresso na densitometria. Se era -2,5 ou abaixo, tratava. Se era acima disso, observava. Mas, apesar de simples, ao longo do tempo descobrimos que esse modo de pensar é insuficiente.

O novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Osteoporose, aprovado em outubro de 2025 pelo Ministério da Saúde, representa uma virada de mentalidade que vinha sendo construída há anos na literatura científica e que agora chega, oficialmente, para reorganizar o modo como tratamos  essa doença (ou decidimos não tratar) .

Por que essa atualização importa 

A osteoporose não mata de forma espetacular. Ela opera por dentro, lentamente, até que um escorregão banal resulta em uma fratura que muda tudo. Estudos brasileiros mostram que a mortalidade no período pós-fratura de quadril pode superar um quinto dos pacientes dentro de dois anos — um número que colocaria qualquer outra doença no centro das políticas de saúde.

No Brasil, os dados do estudo BRAZOS — que avaliou mais de 2.400 pessoas acima de 40 anos — mostraram que fraturas de baixo impacto já haviam ocorrido em cerca de 15% das mulheres e 13% dos homens avaliados. O dado mais perturbador é que a maioria dessas pessoas não sabia que tinha osteoporose. 

Isso cria um problema duplo: de um lado, pacientes com fragilidade óssea real que não chegam ao tratamento por não satisfazerem critérios densitométricos rígidos. De outro, pacientes que recebem bisfosfonato por anos só porque o T-score cruzou uma linha imaginária, sem estratificação adequada de risco. A nova diretriz busca corrigir exatamente esse problema.

O T-score como única régua

A densitometria óssea é uma tecnologia que envelheceu bem — ela mede com precisão e reprodutibilidade a quantidade de mineral por centímetro quadrado de osso. Em 1994, a Organização Mundial da Saúde publicou um critério diagnóstico que transformou o T-score -2,5 em uma fronteira oficial entre osteopenia e osteoporose. Era elegante, padronizável e exportável para qualquer laboratório do mundo.

O problema é que avaliar riscos não se resume a avaliar apenas a quantidade de osso. O risco depende da arquitetura, geometria cortical, qualidade de colágeno, história de quedas, histórico familiar, uso de glicocorticoide e sedentarismo. Dois pacientes com o mesmo T-score podem ter riscos completamente diferentes de fraturar no próximo ano.

Com o tempo, a prática clínica foi se moldando ao critério densitométrico de modo quase mecânico: chegou no -2,5, prescreveu alendronato. Resultado? Milhões de pacientes tratados com uma régua que, sozinha, não captura toda a complexidade da decisão.

Esse é o insight central que a ciência foi acumulando ao longo das décadas seguintes: a densitometria avalia risco relativo, não risco absoluto. Ou seja, diz que um osso é mais frágil que a média — mas não diz o quanto isso vai importar na vida real daquele paciente específico.

O que muda: do número para o risco

O conceito central que reorganiza o novo PCDT é a substituição da pergunta “qual é o T-score?” pela pergunta “qual é o risco de fratura desse paciente nos próximos 10 anos?”. Esse risco passa a ser calculado com base em uma combinação de fatores clínicos — e o T-score entra como variável, não como juiz.

A ferramenta que assume esse papel é o FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool), um algoritmo desenvolvido com validação específica para a população brasileira que integra idade, sexo, índice de massa corporal, histórico de fraturas, tabagismo, uso crônico de glicocorticoides, artrite reumatoide e consumo de álcool. O resultado é uma probabilidade concreta: a chance de fratura osteoporótica maior ou de fratura de quadril nos próximos 10 anos.

Estratificação de risco e conduta recomendada

A inversão que muda tudo no risco muito alto

Durante anos, o padrão era escalonar o tratamento: bisfosfonato primeiro, e só em caso de falha terapêutica, recorrer a opções mais potentes. O novo protocolo vira essa lógica para o subgrupo mais grave: começa pelo anabólico porque o objetivo imediato é construir osso novo, não apenas frear a sua perda.

A entrada oficial do romosozumabe

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal que age em um alvo específico: a esclerostina, proteína que funciona como um freio natural na formação óssea. Ao inibir esse freio, o medicamento estimula a atividade dos osteoblastos e, simultaneamente, reduz a reabsorção óssea. O ganho de massa é observado em múltiplos compartimentos — cortical e trabecular — com velocidade superior à dos bisfosfonatos.

No PCDT 2025, o romosozumabe é formalmente indicado para mulheres na pós-menopausa com osteoporose grave e falha terapêutica. O tempo de uso é limitado a 12 meses — e ao final desse período, o tratamento sequencial com bisfosfonato é obrigatório. Sem esse sequencial, o ganho de massa óssea se dissipa rapidamente.

Na prática: quatro perguntas que reorganizam o manejo

Para o médico, a mudança de paradigma pode ser traduzida em quatro perguntas práticas, aplicáveis em qualquer cenário:

1. O paciente já teve fratura por fragilidade?

Se sim, o diagnóstico de osteoporose está estabelecido independentemente de qualquer densitometria. Fraturas de fêmur proximal, rádio distal, úmero proximal ou coluna vertebral por trauma mínimo bastam para indicar tratamento. Não é preciso esperar o resultado do exame.

2. Qual é o risco calculado pelo FRAX®?

Para pacientes sem fratura prévia, o FRAX® contextualiza o T-score dentro da realidade clínica individual. Um paciente com T-score -2,3, 75 anos, tabagista e com histórico materno de fratura de quadril pode ter risco maior do que um paciente de 55 anos com T-score -2,6 sem outros fatores.

3. O paciente é frágil ou tem risco aumentado de queda?

O novo protocolo incorpora explicitamente o conceito de paciente frágil — pessoas acima de 75 anos, institucionalizados, com doenças incapacitantes ou em situação de dependência funcional. O risco de queda é componente central da decisão terapêutica, mesmo na ausência de T-score muito alterado.

4. Qual o contexto clínico geral?

Doença renal crônica estágios 4 e 5 contraindicam a maioria dos medicamentos do protocolo. Pacientes com câncer de mama em uso de inibidores de aromatase, ou com câncer de próstata em privação androgênica, têm critérios próprios que partem de T-scores menos restritivos (-2,0 DP). A individualização deixa de ser um desvio do protocolo.

Críticas e limitações: nem tudo é perfeito

Disponibilidade do FRAX® na prática real é desigual. A ferramenta é online, gratuita e validada para o Brasil — mas exige que o médico saiba que ela existe, dedique alguns minutos à consulta e interprete o resultado em contexto. Em serviços de alta demanda, isso pode não ser simples.

A estratificação de risco depende de informações que o paciente nem sempre tem. Histórico familiar de fratura de quadril, uso passado de glicocorticoides — essas variáveis que compõem o FRAX® nem sempre chegam à consulta de forma organizada.

O romosozumabe traz incertezas cardiovasculares ainda não totalmente dissipadas. O protocolo reconhece que eventos como infarto e AVC foram observados em estudos com o medicamento, embora a relação causal não esteja estabelecida. A contraindicação formal existe apenas para pacientes que sofreram esses eventos no último ano — mas a monitorização clínica é necessária.

O seguimento densitométrico a cada 1 a 2 anos exige estrutura. Em regiões com acesso restrito a densitômetros, a lógica de monitorar a resposta ao tratamento e ajustar a conduta pode esbarrar em limitações de infraestrutura que o protocolo, por si só, não resolve.

Nenhuma dessas críticas invalida a direção da atualização. São tensões reais que a implementação terá de enfrentar e que o médico precisa conhecer para navegar o protocolo com senso crítico.

Considerações finais

O PCDT traz uma mudança de lógica clínica que leva a sério o que a ciência foi mostrando nos últimos 30 anos: que ossos não se quebram só porque um número cruzou uma linha em um exame. Eles se quebram porque o paciente caiu, porque era muito idoso, porque usou corticoide por anos, dentre outros fatores que configuram maior risco de fratura por fragilidade.

Tratar ou não tratar deixa de ser uma questão de densitometria e passa a ser uma questão de risco individual, calculado, discutido com o paciente e ajustado ao longo do tempo. Para quem quer aprofundar, o documento completo está disponível no portal do Ministério da Saúde e a ferramenta FRAX® Brasil pode ser acessada no site da ABRASSO.

Referências

1. Ministério da Saúde. Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 22, de 22 de outubro de 2025. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose. Brasília; 2025.

2. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Martini LA, Ferraz MB. Clinical risk factors for osteoporotic fractures in Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Osteoporosis International. 2009;20(3):399–408.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Relatório de Recomendação nº 920 – Ampliação de uso do romosozumabe e reavaliação da teriparatida. CONITEC; 2024.