Imagine uma doença que se esconde atrás de febre, cansaço e mal-estar — sintomas que cabem em dezenas de diagnósticos diferentes — mas que, se não identificada a tempo, destrói válvulas cardíacas, semeia êmbolos pelo organismo e mata cerca de um em cada três pacientes hospitalizados. Esse é o perfil clínico da endocardite infecciosa (EI).
O médico que atende um paciente febril com sopro cardíaco ou com bacteremia por germe de alta afinidade endocárdica sabe que precisa agir rápido. Mas agir com base em quê? A resposta passa, invariavelmente, pelos critérios diagnósticos que estruturam o raciocínio clínico nessa doença — e por escores que ajudem a identificar quem merece investigação aprofundada antes mesmo dos resultados de ecocardiograma e hemocultura.
Este artigo discute os dois instrumentos que moldam esse raciocínio hoje: os Critérios de Duke na sua versão mais atual, publicada em 2023 pela Sociedade Internacional para Doenças Infecciosas Cardiovasculares (ISCVID, na sigla em inglês, e o EndoPredict-Dx, um escore diagnóstico desenvolvido a partir de dados do Instituto do Coração (InCor) de São Paulo, voltado especificamente para a triagem precoce na emergência.
Da clínica pura à sistematização: por que precisávamos de critérios diagnósticos
Durante décadas, o diagnóstico de endocardite infecciosa dependia quase exclusivamente do julgamento clínico e da confirmação patológica, algo que, na prática, significava diagnóstico tardio ou até póstumo. A ausência de um sistema estruturado tornava impossível comparar casuísticas entre serviços e acumulava erros por excesso ou por falta de suspeição.
Em 1981, os critérios de von Reyn foram uma tentativa pioneira de padronizar a classificação diagnóstica, mas ignoravam o ecocardiograma. A virada chegaria em 1994, quando o grupo de Durham, liderado por David Durack, publicou uma nova proposta que incorporava os achados ecocardiográficos como elemento central. Nasciam, assim, os Critérios de Duke originais.
A proposta era de combinar variáveis microbiológicas e de imagem em critérios maiores e menores, permitindo classificar cada caso como endocardite definida, possível ou descartada. Seis anos depois, em 2000, uma versão aprimorada incorporou novos microrganismos e refinou as definições. Esse modelo, conhecido como Critérios de Duke Modificados, permaneceu o padrão da área por mais de duas décadas.
Duas décadas, no entanto, são muito tempo para a medicina. A paisagem epidemiológica e tecnológica mudou consideravelmente: os dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis se tornaram rotina, as válvulas transcateter ganharam espaço, novas técnicas de imagem avançaram e a microbiologia molecular revolucionou a identificação de patógenos. Assim, o critério desenvolvido em 2000 começou a pecar em sensibilidade diagnóstica.
Os Critérios de Duke em 2023: o que mudou e por quê importa
Em 2021, a ISCVID reuniu um grupo de trabalho com especialistas de 5 continentes e 6 subespecialidades relacionadas — infectologistas, cardiologistas, cirurgiões cardiovasculares, radiologistas, microbiologistas e patologistas. O resultado, publicado em 2023 no periódico Clinical Infectious Diseases, não foi uma revisão incremental, mas sim representou uma atualização estrutural dos critérios, com mudanças em praticamente todos os domínios.
1. Microbiologia: mais patógenos, menos burocracia
A revisão microbiológica foi a mais extensa. Em primeiro lugar, o grupo eliminou os requisitos formais de intervalo de tempo entre coletas e de punções venosas separadas para as hemoculturas. Afinal, na prática clínica real, essas regras não tinham base robusta de evidência e criavam dificuldades operacionais desnecessárias.
Mais importante ainda: a lista de microrganismos considerados "típicos" para EI foi substancialmente ampliada. A lógica por trás dessa categoria não é necessariamente que o organismo seja frequente, mas sim que, quando encontrado em bacteremia, sua associação com endocardite é suficientemente forte para justificar investigação dirigida.
Foram incluídos como típicos em qualquer contexto:
- Staphylococcus lugdunensis: comportamento particularmente agressivo e alta taxa de endocardite quando identificado em bacteremia
- Enterococcus faecalis: aumentou a sensibilidade diagnóstica de 70% para 96% sem perda de especificidade
- Todos os estreptococos (com as exceções de Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes)
- Granulicatella spp., Abiotrophia spp. e Gemella spp.
Além disso, para pacientes portadores de material protético intracardíaco, uma lista adicional de agentes passa a ser considerada típica — reconhecendo que, nesse cenário, organismos que raramente causam endocardite em valvas nativas podem ser causas relevantes de infecção protética. Entre eles: estafilococos coagulase-negativos, Corynebacterium striatum, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. e micobactérias não tuberculosas.
No campo das infecções com hemoculturas negativas (situação que ocorre em aproximadamente 10% dos casos em países industrializados) a atualização foi igualmente relevante. Técnicas moleculares como PCR e sequenciamento metagenômico para Coxiella burnetii, Bartonella spp. e Tropheryma whipplei passam a integrar os critérios maiores, reconhecendo que a ausência de crescimento em cultura não significa ausência de infecção.
2. Imagem: um armamentário mais completo
O ecocardiograma permanece como pilar diagnóstico, mas ganha companhia importante.
A tomografia computadorizada cardíaca (TC cardíaca) foi formalmente incluída como critério maior de imagem. Sua vantagem está na resolução espacial superior para lesões paravalvares: enquanto o ecocardiograma transesofágico detecta melhor vegetações e perfurações, a TC tem sensibilidade mais alta para pseudoaneurismas e abscessos. Na prática, as duas modalidades funcionam de forma complementar.
Já a PET/TC com 18F-FDG (tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglicose) entra como critério maior quando o exame é realizado ao menos três meses após o implante de prótese valvar, e como critério menor quando realizado antes desse intervalo. A distinção existe porque, nos primeiros meses pós-operatórios, a captação do FDG pode refletir inflamação cirúrgica, não infecção — tornando a interpretação mais desafiadora. Para valvas nativas, o exame tem valor principalmente pelo seu alto valor preditivo positivo.
E, para situações em que o ecocardiograma simplesmente não está disponível, o sopro regurgitante identificado à ausculta pode agora ser considerado como critério menor.
3. O novo critério cirúrgico: a inspeção que vale como evidência
Uma das inclusões mais interessantes dos critérios de 2023 foi a formalização de um terceiro domínio nos critérios maiores clínicos: o critério cirúrgico. Quando o cirurgião cardiovascular, durante a operação, identifica diretamente evidências macroscópicas de endocardite (vegetação, abscesso, destruição valvar) essa constatação passa a ser suficiente para configurar um critério maior, mesmo na ausência de confirmação histológica ou microbiológica posterior.
A medida reflete a realidade de que muitos pacientes chegam à cirurgia em caráter emergencial, e nem sempre o material coletado permite confirmação laboratorial adequada. Validar a inspeção intraoperatória como critério maior evita que esses casos sejam subclassificados.
4. Critérios menores: um retrato mais fiel do paciente contemporâneo
As condições predisponentes foram atualizadas para refletir a prática atual. Próteses implantadas por via transcateter passam a integrar os critérios menores, reconhecendo que o risco de infecção dessas próteses é comparável ao das cirúrgicas tradicionais. Dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis, como marcapassos definitivos e cardioversores-desfibriladores (CDI), também são incluídos, já que estão presentes em ao menos 10% das séries contemporâneas de endocardite. EI prévia, por si só, também passa a contar como fator predisponente.
5. Critérios de rejeição: mais clareza, menos ambiguidade
Os critérios de rejeição do diagnóstico também foram refinados. Para rejeitar EI com base em diagnóstico microbiológico alternativo, passam a ser exigidas três condições simultâneas: identificação de uma fonte plausível de bacteremia por patógeno atípico para EI, resolução rápida da bacteremia e ausência de evidência de endocardite nos exames de imagem.
EndoPredict-Dx: o escore que pensa na emergência
Os Critérios de Duke são inestimáveis para classificar diagnósticos, mas têm uma limitação prática importante: dependem de ecocardiograma e hemoculturas, exames que levam horas ou dias para serem feitos e/ou ter resultado. No departamento de emergência, quando um paciente chega com febre e suspeita de infecção grave, o médico precisa decidir antes disso.
É nesse espaço que surge o EndoPredict-Dx — um escore desenvolvido a partir de dados de pacientes internados com suspeita de endocardite infecciosa no InCor, referência mundial em cardiologia. A proposta é simples e poderosa: usar variáveis clínicas e laboratoriais de fácil obtenção para estratificar o risco de EI logo nas primeiras horas da avaliação.
Como o escore foi construído
A coorte de derivação incluiu 805 pacientes adultos com suspeita de endocardite, seguidos até a alta ou óbito intra-hospitalar. Foram excluídos casos de EI de câmaras direitas e pacientes que receberam antibióticos nas 72 horas anteriores. O desfecho primário foi o diagnóstico de EI possível ou definitiva pelos critérios de Duke.
Por meio de regressão logística, dez variáveis independentes foram identificadas e ponderadas de acordo com sua contribuição diagnóstica:
Variável clínica / laboratorial | Pontuação |
|---|---|
Sexo masculino | 1 ponto |
Endocardite infecciosa prévia | 1 ponto |
Petéquias | 2 pontos |
Sopro cardíaco | 2 pontos |
Suspeita de embolia | 5 pontos |
Sintomas há ≥ 14 dias da admissão | 1 ponto |
Hemoglobina ≤ 12 g/dL | 2 pontos |
Leucócitos ≥ 10.000/µL | 1 ponto |
Proteína C reativa ≥ 20 mg/dL | 2 pontos |
Hematúria ≥ 20.000 células/mL | 1 ponto |
A pontuação total varia de 0 a 20 pontos. Os pacientes são então classificados em três categorias de risco:
Categoria de Risco | Escore | Prevalência de EI |
|---|---|---|
Baixo risco | 0 – 3 pontos | 16,4% |
Risco intermediário | 4 – 6 pontos | 46,2% |
Alto risco | ≥ 7 pontos | 81,0% |
O que os números revelam
A distribuição das prevalências é reveladora. No grupo de alto risco (escore ≥ 7), mais de 8 em cada 10 pacientes tiveram confirmação diagnóstica, com sensibilidade de 74,7% e especificidade de 62,5%. No espectro oposto, um escore baixo (0 a 3 pontos) se associa a prevalência de apenas 16,4%, o que pode ajudar a evitar investigações invasivas e internações desnecessárias em casos menos prováveis.
Quando comparado diretamente aos Critérios de Duke, o EndoPredict-Dx mostrou maior sensibilidade e menor especificidade — o que faz sentido dado o contexto em que foi pensado. Na emergência, o risco de não diagnosticar uma endocardite real é maior do que o risco de investigar alguém sem a doença. O escore age, portanto, como uma ferramenta de triagem que define prioridade de investigação, não como um substituto para os critérios diagnósticos formais.
💡 Como usar na prática O EndoPredict-Dx e os Critérios de Duke não competem entre si. O escore orienta a suspeição e a urgência da investigação nas primeiras horas. Uma vez disponíveis ecocardiograma e hemoculturas, os Critérios de Duke-ISCVID 2023 entram para classificar o diagnóstico e guiar decisões terapêuticas. |
Impacto na prática clínica
Na rotina diária, o que essas mudanças significam concretamente?
Na emergência, o EndoPredict-Dx oferece ao médico de plantão uma estimativa objetiva de probabilidade diagnóstica antes de qualquer exame complementar de alta complexidade. Um paciente com sopro novo, suspeita de embolia e proteína C reativa elevada já acumula, pela soma dos pontos, uma probabilidade expressiva de EI — o que deve desencadear solicitação imediata de ecocardiograma e hemoculturas, além de considerar hospitalização em unidade monitorada.
No contexto ambulatorial e de enfermaria, a ampliação dos microrganismos típicos pelos critérios de 2023 tem implicação direta: uma bacteremia por E. faecalis em paciente sem foco óbvio não deve mais ser tratada como incidental. O protocolo de investigação para endocardite precisa ser ativado.
Para pacientes com próteses cardíacas ou dispositivos eletrônicos implantáveis, a inclusão formal da PET/TC e da TC cardíaca como critérios maiores abre caminho para reclassificar casos que antes ficavam presos na categoria 'possível' por limitação ecocardiográfica. Nesses pacientes, a combinação de modalidades de imagem é recomendada — e agora está formalmente valorizada nos critérios.
Limitações e controvérsias: o que ainda precisa ser resolvido
Quanto aos critérios de Duke de 2023, observamos que a PET/TC com FDG, o sequenciamento metagenômico e até a TC cardíaca de alta resolução são tecnologias disponíveis em centros de excelência, mas distantes da realidade de hospitais em regiões periféricas ou de baixa renda. A sofisticação dos critérios acompanha os recursos disponíveis nos cenários em que foram desenvolvidos e testados — o que pode não refletir o contexto de grande parte dos serviços que precisam usá-los.
Quanto ao EndoPredict-Dx, o estudo ainda tem limitações a considerar: é unicêntrico, restrito a EI do lado esquerdo e derivado de uma população com alta prevalência de doença valvar reumática — diferente do perfil epidemiológico de outras regiões, onde doenças degenerativas e uso de drogas intravenosas são mais proeminentes. A validação externa em coortes diversas será fundamental para consolidar o escore como ferramenta de uso amplo.
Considerações finais
Os Critérios de Duke-ISCVID 2023 consolidam avanços reais — em microbiologia molecular, imagem cardíaca avançada e reconhecimento do perfil moderno do paciente com endocardite. O EndoPredict-Dx, por sua vez, responde a uma necessidade clínica concreta: permitir decisões mais rápidas e embasadas nos momentos iniciais, quando cada hora pode definir o prognóstico.
Os dois instrumentos não são rivais. São estágios diferentes de um mesmo processo diagnóstico. Compreender como eles se complementam e onde cada um alcança seus limites é o que verdadeiramente importa e pode salvar a vida de seu paciente.
Referências
- Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023;77(4):518-26. doi: 10.1093/cid/ciad271.
- Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200-9.
- Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.
- Manta IS (autoria). EndoPredict-Dx: um novo escore para diagnóstico de endocardite infecciosa. Afya Portal Médico. Publicado em 21 jan. 2025. Disponível em: portal.afya.com.br.